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OJO: Si ingresas tu información en fin de semana, te contactaremos hasta el lunes siguiente. ¿Cómo te llamas? * Puedes poner tu nombre o como quieras que te nombremos al contactarte ¿Cuál es tu número de teléfono fijo? * ¿Te podemos hablar a este número? * No Si ¿Hay algún horario en el que prefieras recibir la llamada? * ¿Cuál es tu número de celular? * ¿Te podemos hablar a este número? * No Si Tu correo electrónico es: * ¿Te podemos contactar por correo? * No Si Entre las opciones que nos diste, ¿cómo prefieres que te contactemos? * ¿Cuál es tu fecha de nacimiento? * MesEneFebMarAbrMayoJunJulAgoSepOctNovDic Mes Día12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Día Año194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020202120222023 Año ¿En dónde naciste? * - Seleccionar -AguascalientesBaja CaliforniaBaja California SurCampecheChiapasChihuahuaCoahuilaColimaDistrito FederalDurangoEstado de MéxicoGuanajuatoGuerreroHidalgoJaliscoMichoacánMorelosNayaritNuevo LeónOaxacaPueblaQuerétaroQuintana RooSan Luis PotosíSinaloaSonoraTabascoTamaulipasTlaxcalaVeracruzYucatánZacatecas ¿En dónde vives? * - Seleccionar - -AguascalientesBaja CaliforniaBaja California SurCampecheChiapasChihuahuaCoahuilaColimaDistrito FederalDurangoEstado de MéxicoGuanajuatoGuerreroHidalgoJaliscoMichoacánMorelosNayaritNuevo LeónOaxacaPueblaQuerétaroQuintana RooSan Luis PotosíSinaloaSonoraTabascoTamaulipasTlaxcalaVeracruzYucatánZacatecas ¿En qué ciudad o población? * ¿Cuál es tu estado civil? * - Seleccionar -SolteraCasadaUnión libreDivorciadaViudaSeparada ¿Practicas alguna religión? * - Seleccionar -CristianaCatólicaJudíaMusulmanaBudistaNo creyente-AteaNingunaOtra Especifica: * ¿Perteneces a alguna etnia? * No Sí ¿A cuál etnia perteneces? * ¿Cuál es tu ocupación? * - Seleccionar -EstudianteEmpleadaAutoempleoProfesionistaTrabajadora DomésticaTrabajadora en el cuidado de la familia y el hogarOtra Especifica: * ¿Cuál es tu escolaridad? * - Seleccionar -PrimariaSecundariaBachilleratoCarrera técnicaProfesionistaPosgradoNinguna Por favor marca los servicios con los que cuentes en el lugar donde vives (estas respuestas no determinarán el tipo de apoyo que recibas del Fondo): * Agua potable Luz Teléfono Celular TV pública TV paga Internet ¿De qué material es el piso de tu vivienda (el material visible)? * - Seleccionar -TierraBarroCementoLosetaAlfombra Describe por favor el apoyo que necesitas recibir del Fondo MARIA * ¿Cuántos embarazos has tenido contando este? * - Seleccionar -1234567891011121314151617181920 Número de hijxs * - Seleccionar -0123456789101112131415 ¿Qué día inició tu última menstruación? * MesEneFebMarAbrMayoJunJulAgoSepOctNovDic Mes Día12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Día Año201120122013201420152016201720182019202020212022202320242025202620272028202920302031 Año ¿Te has realizado alguna prueba de embarazo? * No Sí ¿Qué tipo de prueba te has hecho? ¿Cuál fue el resultado? ¿En qué fecha la hiciste? Tipo de pruebaResultadoSemanasFecha SelectPositivoNegativo Resultado Semanas EneFebMarAbrMayoJunJulAgoSepOctNovDic Mes 12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Día 1900190119021903190419051906190719081909191019111912191319141915191619171918191919201921192219231924192519261927192819291930193119321933193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020202120222023202420252026202720282029203020312032203320342035203620372038203920402041204220432044204520462047204820492050 Año Fecha SelectPositivoNegativo Resultado Semanas EneFebMarAbrMayoJunJulAgoSepOctNovDic Mes 12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Día 1900190119021903190419051906190719081909191019111912191319141915191619171918191919201921192219231924192519261927192819291930193119321933193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020202120222023202420252026202720282029203020312032203320342035203620372038203920402041204220432044204520462047204820492050 Año Fecha SelectPositivoNegativo Resultado Semanas EneFebMarAbrMayoJunJulAgoSepOctNovDic Mes 12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Día 1900190119021903190419051906190719081909191019111912191319141915191619171918191919201921192219231924192519261927192819291930193119321933193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020202120222023202420252026202720282029203020312032203320342035203620372038203920402041204220432044204520462047204820492050 Año Fecha ¿Has utilizado medicamentos para intentar interrumpir el embarazo? * No Sí ¿Qué medicamento? ¿Cómo lo utilizaste? * ¿Utilizaste algún anticonceptivo al momento de quedar embarazada? * No Sí ¿Cuál usabas? ¿De qué manera? * Por favor señala los métodos anticonceptivos que has utilizado en el pasado: * Condón Pastillas Anticoncepción de Emergencia DIU Parche Inyecciones Implante Ninguno Otros Especifica: * ¿Cuál es tu tipo de sangre? * - Seleccionar -O+O-A+A-B+B-AB+AB-No sé ¿El embarazo ocurrió dentro de una relación de pareja? * No Sí ¿Qué tipo de relación? * - Seleccionar -SolteraNoviazgoUnión LibreCasadaDivorciadaViuda ¿La persona con quién tuviste la relación sexual te está apoyando? * No Sí ¿Cómo te apoya? * ¿Hay alguien de confianza para ti que te esté apoyando? ¿Quién?¿Cómo? * ¿Eres menor de edad? * No Sí ¿Padre, madre o tutor saben sobre tu decisión de interrumpir el embarazo? * No Sí ¿Tus padres te apoyan? * No Sí ¿Cómo te está(n) apoyando? * Explica por favor las razones por las que consideras que necesitas el apoyo: * ¿Cuándo podrías viajar al DF? * MesEneFebMarAbrMayoJunJulAgoSepOctNovDic Mes Día12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Día Año20192020202120222023 Año ¿Alguien podrá viajar contigo? ¿Quién? * ¿Te interesa que nosotras estemos contigo en la clínica? * No Sí ¿Cuánto dinero podrías aportar tú ahora? (La respuesta a esta pregunta no cambia la opción de apoyo que el Fondo MARIA te brindará): * - Seleccionar -$0 - $500$500 - $1000$1000 - $1500$1500 - $2000$2000 - $2500$2500 - $3000$3000 - $3500 ¿Podrías aportar en los próximos 3 meses el dinero que el Fondo MARIA invierte en apoyarte? (La respuesta a esta pregunta no cambia la opción de apoyo que el Fondo MARIA te brindará): * - Seleccionar -Sí, todoSí, una parteNo ¿Te interesaría recibir información sobre el tema para decidir cuál es la mejor opción para ti? Selecciona la información que desees recibir, la información llegará a tu correo electrónico: Métodos anticonceptivos ¿Qué es el aborto? 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